Inscripción · Vida Nueva Early Learning Ministry

Datos del niño

Nombre* Apellido* Segundo nombre Apodo Fecha de nacimiento* Género Idioma del hogar* Otro idioma Vive con La dirección del niño es la misma que la del Padre 1 Dirección Ciudad Estado Código postal

Padre / Tutor 1

Nombre* Apellido* Parentesco* Teléfono celular* Teléfono del trabajo Correo electrónico* Dirección* Ciudad* Estado* Código postal* Empleador Teléfono del empleador Estado de custodia Notas de custodia / orden judicial

Padre / Tutor 2 (opcional)

Agregar segundo padre / tutor

Nombre Apellido Parentesco Teléfono celular Correo electrónico Dirección Ciudad Estado Código postal Empleador

Contactos de emergencia (mínimo 2)*

Indiana requiere al menos dos contactos de emergencia. Puedes agregar hasta cinco.

#1 Nombre* Apellido* Parentesco* Teléfono principal* Teléfono secundario

#2 Nombre* Apellido* Parentesco* Teléfono principal* Teléfono secundario

#3 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Teléfono secundario

#4 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Teléfono secundario

#5 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Teléfono secundario

Personas autorizadas para recoger

Personas (además de los padres) autorizadas a recoger al niño. Hasta diez.

#1 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Identificación que mostrará

#2 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Identificación que mostrará

#3 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Identificación que mostrará

#4 Nombre Apellido Parentesco Teléfono principal Identificación que mostrará

Salud y médico

¿El niño tiene alergias?

Alérgeno Severidad Notas adicionales

¿El niño toma medicamentos?

Medicamento Dosis Frecuencia

¿Alguna condición médica? Condiciones médicas

¿Tiene un IEP o plan 504? Notas de IEP / necesidades especiales Nombre del médico* Teléfono del médico* Clínica Aseguradora Número de póliza Restricciones alimentarias

Las vacunas están al día Cartilla de vacunas (PDF, JPG o PNG, máx 5 MB)*

Programa y horario solicitado

Programa solicitado* Tipo de horario*

Días solicitados*

Hora de entrada preferida Hora de salida preferida Fecha de inicio deseada* ¿Cómo nos conociste? ¿Quién te recomendó? Notas adicionales

Consentimientos

Autorizo tratamiento médico de urgencia si es necesario.* Entiendo que el niño solo se entrega a personas autorizadas.* Doy permiso para paseos / excursiones.* Autorizo la aplicación de bloqueador solar.* Confirmo haber recibido el reglamento / manual.* Reconozco la política de pago y tarifa de mora.*

Permito fotos/video de mi hijo para uso interno (portafolio del niño). Permito fotos/video de mi hijo para marketing (sitio web, redes sociales).